Inscriptions enseignants-chercheurs et doctorants

Identité

Civilité* :

Nom* :

Prénom* :

Email* :

Téléphone* :

Etablissement* :

Pays* :

Adresse postale de l'organisme* :

Code postal* :

Ville* :

Laboratoire* :

Fonction* :

Informations complémentaires

Participation au Retail Tour (mercredi 9 octobre) limité à 25 participants :* :

Déjeuner du 10 octobre* :

Dîner-gala du 10 octobre* :

Déjeuner du 11 octobre* :

Menu* :

Tarifs* :

Mode de règlement* :

Si règlement par bon de commande, merci d'indiquer l'email du contact :

Si vous souhaitez modifier votre inscription, merci de nous le communiquer via notre formulaire de contact. Toute inscription est ferme et définitive et fera l'objet d'une facturation.